Exploración del tórax

La caja torácica está formada por las costillas y el esternón, los cuales protegen los órganos que se encuentran alojados aquí, dígase la tráquea, pulmones y el corazón.

Para su mejor estudio el tórax está dividido por diferentes líneas.

Inspección

La inspección del tórax se divide estática (en reposo) y dinámica (durante los movimientos respiratorios).

Durante la inspección estática se observa primero:

El aspecto de la piel (color, humectación, presencia o no de lesiones, presencia o no de deformidades congénitas o adquiridas y anomalías de los huesos).

Deformidades adquiridas del tórax

v Tórax raquítico

v Tórax en falda

v Tórax en carena (pectus carinatum)

v Tórax enfisematoso o en tonel

v Tórax cifoescoliotico

Luego pasamos a la inspección dinámica, esta sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, amplitud, ritmo y simetría.

Respiración normal

v En la mujer es toraco abdominal

v En el hombre es costo abdominal

v En los niños es abdominal

Trastornos de la respiración

Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.

Ortopnea: es la dificultad para respirar en posición de cubito o al estar acostado.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.

Respiración de Kussmaul: la amplitud y la frecuencia respiratoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como las cetoacidosis diabéticas y la insuficiencia renal.

Respiración de Cheyne-stokes: se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundos. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración de Biot: respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por periodos de apnea, cuando la  alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Se observa en lesiones del sistema nervioso central.

Auscultación

El ruido auscultado en un pulmón sano es llamado murmullo vesicular, que se produce por la entrada y salida del aire de los alveolos.

Características a evaluarse en la auscultación:

v Ritmo

v Intensidad

v Tono o timbre

v Duración

v Calidad de los ruidos respiratorios

En un pulmón enfermo se pueden encontrar distintos ruidos anormales dependiendo la patología que se presenta como son: roncus, crepitantes, sibilancias, estertores y clic metálicos.

Palpación

A la palpación de la caja torácica debemos buscar:

Lesiones de la caja torácica como deformaciones óseas, tumoraciones, depresiones o fracturas.

Resistencia torácica

Expansión torácica

Vibraciones vocales
 Vibraciones pleurales

Las alteraciones de la expansión torácica dependiendo del lugar que se afecte se relacionan con diferentes patologías, como son:

·  

Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

·  

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo más frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón.

En los frémitos vocales y pleurales se deben tener en cuenta la intensidad de las vibraciones, cualidades de la voz y la amplitud vibrátil de la pared torácica.

Percusión

para la correcta percusión debemos guiarnos por un punto importante en el torax que es el angulo de louis, que es la union del manubrio con el cuerpo del esternón.

Ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos.

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna  vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. 

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Patologías del pulmón

Atelectasia pulmonar: es el colapso o la expansión incompleta de un área  o de toda el área de un pulmón, es la causa más común de fiebre, el paciente presenta aumento de la temperatura y del pulso, taquipnea, disminución del murmullo vesicular, estertores gruesos matidez a la percusión y limitación de los movimientos diafragmáticos.

Colapso pulmonar masivo: colapso o expansión incompleta de todo un pulmón, el paciente presenta disnea, cianosis y dolor; la tráquea y la matidez cardiaca se desvían hacia el lado enfermo, disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión.

Absceso pulmonar: masa pulmonar constituida por material inflamatorio, supuración y necrosis central; presenta diversas etiologías como son: émbolos, aspiración y necrosis. El paciente presenta tos, dolor torácico, disminución de los ruidos pulmonares y la curva febril nunca llega a la línea isotérmica.

Absceso subdiafragmatico: el diafragma se presenta fija, la matidez hepática elevada, derrame pleural, fiebre y dolor.

Costilla fracturada: se debe identificar la costilla fracturada, el paciente presenta dolor al comprimir las costillas, movimientos respiratorios limitados, dolorosos y crepitación de tejidos subcutáneos.

Heridas del tórax: pueden ser penetrantes y no penetrantes, causan gran ansiedad en el paciente, disnea, cianosis, pulso rápido y filiforme.

Hemotórax: acumulo de sangre en el espacio pleural, es un signo de derrame pleural, el paciente presenta disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal, matidez a la palpación, no vibraciones vocales, no ruidos respiratorios. El hidro, quilo y pio tórax tiene la misma presentación que el Hemotorax, la diferencia la hace a historia clínica.

Neumotórax: acumulo de aire en el espacio pleural, la clínica varía según el volumen de aire, el paciente presenta movimientos torácicos disminuidos o ausentes, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal. Gran resonancia y timpanismo a la percusión, no vibraciones vocales y la tráquea desviada hacia el lado sano.

Cáncer de pulmón: tumor maligno que se origina en las estructuras del epitelio bronquial, es de muy mal pronóstico y sus causas más frecuentes son el tabaco y las radiaciones.

Contusión pulmonar: trauma no penetrante que produce edema, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, grados diversos de matidez, ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.

Taponamiento cardiaco: acumulo de sangre en el saco pericárdico que no permite la dilatación del corazón, el paciente presenta disnea, cianosis, ingurgitación de las venas del cuello, ruidos cardiacos débiles, tensión arterial disminuida y pulso paradójico.

examen de las glandulas mamarias

examen de las glandulas mamarias

Las mamas son glándulas tubulo-alveolares de secreción externa, consideradas embriologicamente como glándulas sudoríparas modificadas por su estructura y función, su unidad funcional esta formada por alveolos que se unen a conductillos formando los conductos galactóforos el cual continua hacia el seno galactóforo donde drena la secreción para finalmente salir por el poro del pezón.

El examen de la glándula consiste en tres pasos que son:

1. historia clínica
2. examen físico
3. métodos auxiliares

1. Historia clínica: se deben hacer preguntas como:

¿Presenta alguna molestia en las glándulas?  ¿Ha descubierto algún bultito o bolita? ¿Cuanto tiempo hace que lo descubrió?  ¿Si se modifica o no con el ciclo menstrual? ¿Si presenta dolor o secreciones? Si es uni o bilateral? ¿Historia familiar de enfermedades mamarias?

2. Examen físico: consta de inspección, palpación y examen de la región axilar y supraclavicular.

Inspección

Se debe observar la forma, volumen, simetría, coloración y textura de la piel, contorno, distribución venosa, si presenta ulceraciones, edema, retracciones del pezón (signo de malignidad), fijación de la piel, tumores o depresiones y secreciones.

La mejor posición para examinar las mamas es con la paciente sentada con los brazos primero a los lados y luego elevados por encima de la cabeza.

Palpación

Se efectúa frecuentemente con la paciente en decúbito dorsal y con el pulpejo de los dedos, se le pide que levante el brazo del lado que se le va a examinar y lo coloque detrás de la cabeza, se deben palpar las regiones axilar y supraclavicular en busca de adenopatías.

Lesiones  y patologías de las glándulas mamarias.

• Papiloma intracanicular: lesión dentro del canalículo mamario que produce secreciones.

• cáncer de mamas: a la palpación se percibe un nódulo firme, duro e indoloro, presenta retracción de la piel y del pezón, piel de naranja, flujo hemático por el pezón, adenopatías axilar y supraclaviculares, cursa como un proceso inflamatorio, mas frecuente en mujeres mayores de 40 años (80%), algunos factores aumentan el riesgo de padecerlo como son una  menarquia precoz ( antes de los 12 años), historia familiar de cáncer de mamas, menopausia tardía ( después de los 55 años) mujeres nulípara, y edad avanzada en el parto del primer hijo (mas de 30 años).

• Enfermedad de Paget: es una excoriación roja granulosa del pezón unilateral, lesión escamosa y seca que sangra fácilmente.

• Necrosis grasa: puede ser por traumas, es un nódulo irregular, muy firme, puede presentar retracción del pezón.

• Mastitis quística crónica: también llamada enfermedad fibroquistica de la mama, se presentan como nódulos y quistes únicos o múltiples difusos, pueden variar con la menstruación, es la enfermedad mas frecuente de la mujer, presenta hipersensibilidad, fiebre, diaforesis, escalofríos y adenopatía axilar.

• Fibroadenoma: se presenta en mujeres jóvenes, es un tumor duro, móvil, no presenta adenopatías, lobulado, de borde liso.

• Atelia: ausencia del pezón

• Politelia: mas de 2 pezones

• Polimastia: mas de 2 mamas

• Amastia: carencia de mamas

 Valoración de una masa mamaria: se deben describir los siguientes aspectos.

1. localización
2. tamaño
3. único o múltiple
4. sensibilidad y consistencia
5. movilidad
6. retracción de la piel
7. bordes discretos o pocos definidos

4. métodos auxiliares: para obtener un diagnostico preciso el medico puede recurrir a ciertos métodos como son:

*Ultrasonido: utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para crear una imagen del tejido mamario, puede distinguir entre una masa sólida, que  puede ser un cáncer y un quiste lleno de líquido.

*Biopsia: muestra de tejido para examen microscópico, existen diferentes tipos:

·         Biopsia con aguja fina: se usa una aguja fina para extraer líquido y células, se usa el ultrasonido.

·         PAAF (punción aspiración con aguja fina)

·         Biopsia estéreo táctica: aguja fina combinada con los rayos x y la PC.

·         Biopsia profunda: aguja gruesa, extrae un cilindro de tejido.

·         Biopsia por incisión: extirpa la cantidad más grande de tejido.

*mamografía: se realiza a mujeres de 35 años en adelante

examen del cuello

Examen Del Cuello

  Con fines de estudios y procedimientos quirúrgicos el cuello esta divido en un triangulo anterior y un triangulo posterior por el músculo esternocleidomastoideo y en tres porciones: superior, medio e inferior.

  En el examen del cuello se emplean tres de las cuatro herramientas básicas de la semiología, estas  son:

• Inspección
• Palpación
• Auscultación

*Inspección: debemos observar:

• Forma: cilindrico o ancho
• Tamaño: largo o corto
• Aspecto de la piel: coloración, hidratación y presencia de alguna lesión
• Pulsaciones
• Limitación de movimiento
• Masas o adenopatías visibles

*Palpación: Se divide en palpación superficial y profunda.

Procedemos a palpar buscando masas, ganglios inflamados y nódulos; si el paciente presenta lo antes mencionado debemos registrar el tamaño, forma, delimitación, consistencia, movilidad y sensibilidad.

Los ganglios sensibles señalan inflamación y los duros o fijos indican malignidad.

 

Debemos identificar el cartílago tiroides y el cricoides.

Traquea: debemos identificar cualquier desviación, sensibilidad y se debe palpar el espacio que existe entre esta y el músculo esternocleidomastoideo.

Glándula tiroides: Inspeccionar la región por debajo del cartílago cricoides, el  borde inferior de la glándula se delinea mejor con iluminación tangencial.

La glándula se eleva con la deglución y luego regresa a su posición de reposo (debemos pedirle al paciente que trague).

Para una correcta palpación el medico debe colocarse en tres diferentes posiciones con respecto al paciente: anterior, lateral y posterior.

Dentro de las patologías que presenta la glándula tiroides tenemos:

Bocio: es el aumento del tamaño de la glándula

Hipertiroidismo: sobreproducción de las hormonas tiroideas, los signos y síntomas son un aumento del metabolismo basal lo que trae como consecuencia perdida de peso, insomnio, excitabilidad, entre otros. Al palpar la glándula de un paciente con hipertiroidismo se debe realizar con cautela ya que podemos provocar la llegada en grandes concentraciones de las hormonas tiroideas al plasma, estado que se conoce como tormenta tiroidea.

Hipotiroidismo: es una disminución en la producción de las hormonas tiroideas, los signos y síntomas son inversos al hipertiroidismo, disminuye el metabolismo, aumento de peso, deseos intensos de dormir.

Quiste tirogloso: son congénitos localizados en la línea media, remitente, no dolorosos, liso pueden infectarse y formar una fístula, para su mejor diagnostico se usa la maniobra de Hamilton Bailey; la cual consiste en pedirle al paciente que saque la lengua y el quiste debe subir.

Cáncer de tiroides: puede iniciar como un nódulo solitario adherido a los tejidos subyacentes, a la palpación la glándula se percibe de consistencia pétrea, presenta metástasis de ganglios cervicales y compresión del esófago o traquea, otro signo es que el paciente presenta una ronquera permanente.

Tiroiditis: es una infección de la glándula, puede ser por varias causas como son:

Tiroiditis supurativa aguda: tiene origen bacteriano, inicio súbito, tiende a formar absceso, los signos y síntomas son dolor intenso, disfagia, fiebre y escalofríos.

Tiroiditis subaguda: es de origen viral, también es llamada tiroiditis de quervain, presenta inicio súbito, tiende a irradiar a otras partes, el paciente presenta edema, dolor en el tiroides y fiebre.

Tiroiditis crónica: también llamada de Reidel, presenta inicio insidioso, la glándula se presenta fibrosa, dura y con hipertrofia, los signos y síntomas son disfagia, disnea y disfonía.

Tiroiditis de Hashimoto: esta es la más común, la glándula crece más rápidamente y presenta dolor.

Patologías más frecuentes del cuello:

Quiste y fístula braquial: localizados por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel de la carótida, son remitentes, lisos e indoloros, pueden infectarse y presentarse como fístulas.

Higroma quístico: es una anomalía congénita linfática, es un tumor quístico voluminoso, translucido, blando; que se sitúa en el cuello ampliamente.

Tumores del cuerpo carotideo: habitualmente son benignos originados en los baroreceptores de la bifurcación de la carótida común.

Torticolis: significa cuello torcido, puede ser congénita o adquirida, producida por una rigidez anormal del músculo esternocleidomastoideo, el paciente presenta limitación de movimientos.

Tumores del cuello: el 80% son malignos, producen metástasis, y son de origen escamoso.

*Auscultación: debemos auscultar la traquea para escuchar el paso del aire y también se auscultan los grandes vasos.

examen de la cabeza

examen de la cabeza

Para la exploración clinica de la cabeza se utilizan la inspección y la palpación, se puede examinar colocandose de frente al paciente, a su lado o detras del mismo.

En la inspección del craneo se debe observar: la simetria, teniendo en cuenta la presencia de malformaciones, prominencias o depresiones.

Algunas malformaciones presentes en el craneo son a raiz de la osificacion precoz de las suturas (sinostosis) dentro de las cuales se pueden mencionar:

• Escafocefalia: sutura sagital cerrada o solidificada precozmente, no hay desarrollo lateral del craneo, solo en sentido anteroposterior.
• Oxicefalia: cierre de la sutura coronal, el craneo crece en forma de campanario o de torre.
• Trigonocefalia: sutura metopica cerrada o solidificada.
• Plagiocefalia: sutura coronal solidificada de un solo lado.

El tamaño: normocefalico, micro o macrocefalico, hidrocefalia, anencefalia.


Luego pasamos a observar el cuero cabelludo buscando cicatrices, lesiones, presencia de ectoparasitos, caspa, seborrea, se debe describir el color, consistencia e implantación.


A la palpacion en el cuero cabelludo se deben buscar anomalias como masas, nodulos, depresiones y cicatrices, y otras anomalias que puedan hacerse patentes en el mismo mencionando su localizacion y tamaño. la misma se realiza con los pulplejos de los dedos realizando movimientos en semicirculos en toda el area.


Lesiones de la piel de la cabeza:

• Nevo pigmentado
• Nevo intradermico (presenta pelo, aspecto variable, benigno)
• Nevo de union (union de la dermis y la epidermis, aparecen en cualquier parte del cuerpo, premalignos)
• Nevo compuesto (ambos componentes)
• Nevo azul o mancha mongolica (en la cara , neurogeno)
• Melanoma juvenil
• Melanoma maligno ( metastasis temprana)

ojos

En los ojos se inicia observando los movimientos oculares.

Cejas, se toma en cuenta la simetria, disposicion y cantidad de vellos, asi como tambien debe observarse la presencia de sinofridia, hipertricofridia (crecimineto excesivo), heridas, cicatrices, ectoparasitos y caspa.

Pestañas: observamos la abundancia del vello, si presenta madarosis (desaparicion definitiva), la implantacion, textura y la limpieza de las mismas, asi como su coloracion y consistencia.

Parpado: buscamos inflamacion o edema, ptosis palpebral (caida del parpado), coloracion, obstruccion e inflamacion de glandulas y foliculos pilosos, xantelasma, chalazion (quiste en lel parpado causado por la glandula de meibomio), blefaritis. el examen es comparativo.

Globo ocular: se observa si presenta exoftalmos (protusion de globo hacia afuera), enoftalmos (hacia adentro).

Conjuntiva: donde observaremos su coloracion y describiremos la presencia o no de vasos sanguineos.

La cornea: es transparente y no tiene vasos sanguineos, pueda aparece ulcerada o inflamada.

Esclera: describiremos su coloracion (blanca), la visibilidad y abundancia de vasos sanguineos, lesiones, hemorragias, pterigion ( crecimiento anoramal de tejido sobre la cornea).

Iris: describiremos el color, la forma, si posee arco senil, anillo de kayser fleischer ( franja oscura de colo verde-dorado se ubica en la periferia de la cornea).

Pupilas: observamos la presencia de anisocoria, sus dimensiones y la reaccion a la luz. finalmente se realiza el examen de fondo de ojo.

Oidos

En la inspeccion debemos observar el pabellon auricular, describiendo el nivel de implantacion (se toma en cuenta el angulo externo y en conducto auditivo externo), deformaciones (en forma de copa o coloflor), agenesia o hipoplasia ( de las orejas, el cartilago tragos o de lobulos).

Patologias: lesiones, quistes, tofos cianosis, hemorragias y cicatrices.

Sensibilidad: normal hiper o hiposensible (se examina halando el tragos).

Conducto auditicvo externo (cae): se explora halando la oreja hacia atras, arriba y afuera, con el otoscopio se describe el color de la mucosa, rugosidades

hemorragias, cicatrices y la presencia de cerumen.

Otorragia: salida de sangre por los oidos.

Otorrea: salida de flujo purulento, seroso o mucoso.

Nariz

En la inspeccion de la nariz se debe observar la forma, permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa y perforacion o desviacion del tabique nasal.

Cavidad bucal

Primero se examina la boca cerrada observando el aspecto y simetria de los labios, entre las alteraciones que se pueden encontrar tenemos: edema, cambios en la coloracion, lesiones costrosas como el herpes, queilitis (agrietamiento) y fisuras.

Luego se examina la boca abierta observando al mucosa bucal (humedad, color y lesiones), xerostomia (produce poca saliva y la boca esta seca), aftas bucales (lesiones ulceradas), leucoplaquias (lesiones blanquesinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto aspero).

Dientes: conviene fijarse si estan todas las piezas dentales, si existe protesis de la arcada superior o inferior y caries.

Lengua: normalmente presenta lago de saburra, se deben observar las papilas y la humedad de la lengua.

Paladar: pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado, la presencia de una prominecia osea en la linea media es llamaso torus palatinus.

Se deben observar la uvula y las amigdalas buscando abscesos peri amigdalinos y retrofaringeos.

Tambien debemos observar las glandulas salivares: partotidas, submandibular,        sublingual.

Lesiones malignas de la cavidad bucal

• Cáncer de lengua: es la patologia mas frecuente de la cavidad bucal.
• Cáncer de labios: en hombres de 50 años.
• Leucoplaquias.

Lesiones benignas de la cavidad bucal

• Avitaminosis
• Traumatismos
• Tuberculosis
• Lengua geografica

Epulis: tumor nodular, pardo rojizo de consistencia firme, indoloro, que se ubica en el borde alveolar.

Ranula: proceso quistico sublingual de color tenso azulado.

Sindrome de peutz- jenghers: son manchas melanociticas que se ubican en la piel y mucosa buacl, indican polipos intestinales.