Exploración del tórax

La caja torácica está formada por las costillas y el esternón, los cuales protegen los órganos que se encuentran alojados aquí, dígase la tráquea, pulmones y el corazón.

Para su mejor estudio el tórax está dividido por diferentes líneas.

Inspección

La inspección del tórax se divide estática (en reposo) y dinámica (durante los movimientos respiratorios).

Durante la inspección estática se observa primero:

El aspecto de la piel (color, humectación, presencia o no de lesiones, presencia o no de deformidades congénitas o adquiridas y anomalías de los huesos).

Deformidades adquiridas del tórax

v Tórax raquítico

v Tórax en falda

v Tórax en carena (pectus carinatum)

v Tórax enfisematoso o en tonel

v Tórax cifoescoliotico

Luego pasamos a la inspección dinámica, esta sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, amplitud, ritmo y simetría.

Respiración normal

v En la mujer es toraco abdominal

v En el hombre es costo abdominal

v En los niños es abdominal

Trastornos de la respiración

Disnea: es la dificultad respiratoria o falta de aire.

Ortopnea: es la dificultad para respirar en posición de cubito o al estar acostado.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.

Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.

Respiración de Kussmaul: la amplitud y la frecuencia respiratoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como las cetoacidosis diabéticas y la insuficiencia renal.

Respiración de Cheyne-stokes: se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundos. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración de Biot: respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por periodos de apnea, cuando la  alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Se observa en lesiones del sistema nervioso central.

Auscultación

El ruido auscultado en un pulmón sano es llamado murmullo vesicular, que se produce por la entrada y salida del aire de los alveolos.

Características a evaluarse en la auscultación:

v Ritmo

v Intensidad

v Tono o timbre

v Duración

v Calidad de los ruidos respiratorios

En un pulmón enfermo se pueden encontrar distintos ruidos anormales dependiendo la patología que se presenta como son: roncus, crepitantes, sibilancias, estertores y clic metálicos.

Palpación

A la palpación de la caja torácica debemos buscar:

Lesiones de la caja torácica como deformaciones óseas, tumoraciones, depresiones o fracturas.

Resistencia torácica

Expansión torácica

Vibraciones vocales
 Vibraciones pleurales

Las alteraciones de la expansión torácica dependiendo del lugar que se afecte se relacionan con diferentes patologías, como son:

·  

Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

·  

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo más frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón.

En los frémitos vocales y pleurales se deben tener en cuenta la intensidad de las vibraciones, cualidades de la voz y la amplitud vibrátil de la pared torácica.

Percusión

para la correcta percusión debemos guiarnos por un punto importante en el torax que es el angulo de louis, que es la union del manubrio con el cuerpo del esternón.

Ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos.

La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna  vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. 

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Patologías del pulmón

Atelectasia pulmonar: es el colapso o la expansión incompleta de un área  o de toda el área de un pulmón, es la causa más común de fiebre, el paciente presenta aumento de la temperatura y del pulso, taquipnea, disminución del murmullo vesicular, estertores gruesos matidez a la percusión y limitación de los movimientos diafragmáticos.

Colapso pulmonar masivo: colapso o expansión incompleta de todo un pulmón, el paciente presenta disnea, cianosis y dolor; la tráquea y la matidez cardiaca se desvían hacia el lado enfermo, disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión.

Absceso pulmonar: masa pulmonar constituida por material inflamatorio, supuración y necrosis central; presenta diversas etiologías como son: émbolos, aspiración y necrosis. El paciente presenta tos, dolor torácico, disminución de los ruidos pulmonares y la curva febril nunca llega a la línea isotérmica.

Absceso subdiafragmatico: el diafragma se presenta fija, la matidez hepática elevada, derrame pleural, fiebre y dolor.

Costilla fracturada: se debe identificar la costilla fracturada, el paciente presenta dolor al comprimir las costillas, movimientos respiratorios limitados, dolorosos y crepitación de tejidos subcutáneos.

Heridas del tórax: pueden ser penetrantes y no penetrantes, causan gran ansiedad en el paciente, disnea, cianosis, pulso rápido y filiforme.

Hemotórax: acumulo de sangre en el espacio pleural, es un signo de derrame pleural, el paciente presenta disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal, matidez a la palpación, no vibraciones vocales, no ruidos respiratorios. El hidro, quilo y pio tórax tiene la misma presentación que el Hemotorax, la diferencia la hace a historia clínica.

Neumotórax: acumulo de aire en el espacio pleural, la clínica varía según el volumen de aire, el paciente presenta movimientos torácicos disminuidos o ausentes, taquipnea, disnea, dolor, aleteo nasal. Gran resonancia y timpanismo a la percusión, no vibraciones vocales y la tráquea desviada hacia el lado sano.

Cáncer de pulmón: tumor maligno que se origina en las estructuras del epitelio bronquial, es de muy mal pronóstico y sus causas más frecuentes son el tabaco y las radiaciones.

Contusión pulmonar: trauma no penetrante que produce edema, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, grados diversos de matidez, ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.

Taponamiento cardiaco: acumulo de sangre en el saco pericárdico que no permite la dilatación del corazón, el paciente presenta disnea, cianosis, ingurgitación de las venas del cuello, ruidos cardiacos débiles, tensión arterial disminuida y pulso paradójico.